问诊
http://www.newdu.com 2024/11/24 07:11:32 网络 佚名 参加讨论
 问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。 明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。 一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。 1.寒热恶寒、发热是病人常有的自觉症状，都是卫气病变。 恶寒：恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固。先以外寒言之：寒流骤至，机体为御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征。其基本病理是：外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热。若寒邪长驱而人，直中三阴，多呈经遂痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。次以自身阳虚言之：其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足。追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。其基本病理是：少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。 发热：一切发热都是卫气病变，究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热，临证必须察其虚实，辨其真假。 实热：卫气行于三焦，其升降出人有赖肺的宣降，脾的升降，肝的升发。如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热，此为外因导致卫气郁结而化之实热。五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出人受阻，郁结化热，此即所谓五志化A的机理。外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓；外感发热，以全身发热为特征，内伤发热，以局部发热为特征。虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热。 少阳三焦是津气共同运行之路。津为阴，气为阳，阳气得阴津相济，才不化热；阴津得阳气温煦，才不凝滞。若温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉洪，此为气分实热。若热人营血，以夜热较盛，舌质红线为其特征。 虚热：阴虚与发热证象并存，谓之虚热。形成虚热机理有二，一是外感发热，余热未尽；一是阴阳失调，虚热内生。热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热；若热人营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热。 热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类；从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异。邪在太阳，以恶寒发热为特征；邪在阳明，以热、渴、汗出为特征；邪在少阳，以寒热往来为挪；三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征。此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理，将在各论有关章节研讨，在此从略。 2.汗少阳三焦，是津气升降之出路，汗的有无，与津气升降出人和盈虚通滞有关，反映了水津不通与外泄两类病变。临证所见，以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见，虽然都属卫气与水津失调，机理却有不同。 无汗：见于外感风寒之表证。寒邪束表，毛窍为彻邪侵而呈收缩反应，妨碍津气出表，遂呈表实无汗。 热汗：温邪上受或寒邪束表，肺卫受邪，气郁化热，热迫水津外泄，兼见发热、口渴，谓之热汗。 自汗：外无表证而体常自汗，谓之自汗。卫强营弱，营卫不和者有之；表卫气虚，津失其固者，亦常有之。 盗汗：睡中出汗，称为盗汗。此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之，细究其理，都与卫气有关。素体阴虚，阳气偏旺，入睡卫阳内入营阴，不能固密于表，加之卫阳与阴分伏热为伍，狼狈为奸，阴虚阳凑，阳蒸阴分则血热，血热则液泄而盗汗作矣！若肾阳虚不能化气行水，水停少阳三焦，当其人睡之时，卫阳内归阴分而表卫更虚，无力固护阴津，则水津外泄而盗汗作矣！若气郁化热，津凝成湿，停滞少阳三焦，入睡时卫气内归阴分，凌晨时卫气由阴出阳，水津随卫气外泄，而盗汗亦作矣！上述三类盗汗，湿热盗汗最为常见，阴虚盗汗偶亦有之，阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少。或问：古人均谓盗汗是因阴虚阳凑，热蒸阴液而呈盗汗，何以径谓湿热盗汗居多？须知此证以小儿与青年、壮年最为多见，小儿与青年生机旺盛，阴阳无所偏颇，何来阴虚？察其舌红苔黄微腻，即为湿热盗汗指征。 头汗：汗出见于头部，齐颈而还，兼有头身困重，脘痞苔腻，是三焦湿热上蒸头面引起；若食则头面汗出，是胃热上蒸使然。 半身出汗：汗出仅见身体一侧，或左、或右，或上、或下，多因营卫失调，或痰、瘀阻滞身体一侧，经脉不通，气血不能周流，以致患侧无汗，健侧有汗。 手足心汗：脾主四肢，手足心汗多与脾胃有关。故《张氏医通》云：“脾胃湿蒸，旁达四肢，则手足多汗”。 阴囊潮湿：是因水湿从少阳三焦下注前阴所致。究其病性寒热，则三焦湿热下注者有之；寒湿下注者有之；不偏寒热，仅因脾虚不能运湿，湿随气陷，下注前阴者，亦有之。 3.疼痛疼痛是常见证象之一，实证是因经隧挛急，气血津液流通不利；虚证是因气血津液亏损，经脉失去阳气之温，津血之濡，挛急而痛。疼痛病理研究，岐黄早有论述。《素问•举痛论》云：“五脏卒痛，何气使然？经脉流行不止，环周不休。寒气人经而稽迟，位而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，……或喘动应呼者，或心与背相引而痛者，或胁助与少腹相引而痛者，或腹痛引股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛，死不知人，少间复生者，或痛而呕者，或痛而后泄者，或痛而闻不通者。凡此诸痛，各不同形，别之奈何？”在此提出外寒相侵引起经隧痉挛产生疼痛，因其病位涉及五脏而有不同证象，如何辨证？下面对此作了解答。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故率然而痛，得炅（热）则立止；因重中于寒，则痛久矣！寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满（化热而呈胀满），满则痛而不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急弓做痛，按之则血气散，故按之痛止；按之则热气至，热气至则痛止矣！寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应呼矣！寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则（脉络挛急而）痛，其俞注于心，故相引而痛。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器、系于肝，寒气客于脉中则血泣、脉急，故胁肋与少腹相引痛矣！厥当是寒字）气客于阴股，寒（当是厥宇）气上及少腹，血泣在下，相引故痛引阴胁……。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄而痛矣！热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闻不通矣！”所举12种痛证，其中10种都因寒引起经脉挛急，气血凝聚而呈疼痛。惟有“满则痛不可按”是因寒导致局部气郁化热，才久痛不休；“痛而闲不通”是因风寒束表，导致气郁化热，热盛伤津，肠中燥屎停积，不通而痛，说明痛证因寒者多。因为五脏经隧均由肝系筋膜构成，筋脉有遇寒则挛的特性；流通于经隧中的气血津液，有遇寒则凝的特性。经脉挛急，气血不通，则痛作矣！不过应当留意，局部气郁化热，以致充血、水肿、化脓、糜烂而呈疼痛，较为常见，不可一律视其为寒。余如血瘀成癓，液结为石，骨质增生，导致气血不通而痛，亦复不少。 疼痛随其性质不同，各具特征，不同特征反映了不同的病变本质，常见疼痛特征，约有以下十种。 一是胀痛：痛有胀感，谓之胀痛。以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。外感风寒或恚怒伤肝，经脉挛急，卫气运行不利，常成此证。单纯气滞者少，兼见血郁、湿滞者多。 二是窜痛：疼痛部位游走不定，谓之窜痛。病在气分，是因邪客少阳三焦，卫气运行不利，而兼经脉挛急使然。 三是重痛：疼痛兼有重感，谓之重痛。湿滞体表常见此证。《金匮要略》所谓“腰下冷痛，如带五千钱”，即属湿滞体表腰部而呈重痛实例。 四是刺痛：痛如针刺谓之刺痛。有外伤病史、或痛程较长、或痛点固定不移，属于血瘀。若系新病，部位并无定处，则与掣痛毫无二致，是因经脉挛急所致，不是瘀血阻络，应当明辨。以上是气血津液病变表现的特征。 五是掣痛：经脉挛急而痛，谓之掣痛。寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络，则疼痛作矣！但亦不尽如此，因热而痛者偶亦有之。如暑温热人心包（大脑）而呈暴痛如裂即是一例。 六是绞痛：疼痛剧烈犹如刀绞，谓之绞痛。机理不一，中寒气闭，胃肠经隧挛急、套叠而痛者，有之；情绪激动，包络挛急，心区绞痛者，有之；胆液凝结成石，阻塞胆道而痛者，有之；尿液凝结成石，阻塞尿道而痛者，亦有之。凡此种种，均因经脉痉挛或阻塞不通使然。惟有肿瘤后期剧痛难忍，不属此例。以上是以经脉挛急为主的特征。 七是冷痛：痛处觉冷或遇冷即痛，谓之冷痛，病性属寒。多因寒滞经脉、关节，津血痹阻所致。也有自身阳虚，经脉失温而致者。 八是热痛：痛处灼热谓之热痛。是气郁化热，津凝成湿，血郁于络，阻滞不通的综合反映，病性属热。如体表之疮、痈、疗、疖，牌系之龈肿而痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病变。 九是隐痛：局部微痛不休，谓之隐痛。多由局部气血微结不通，或糜烂久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致。见于多种慢性病中。 十是虚痛：经隧空虚而痛，谓之虚痛，病性属虚。气虚、血虚皆能致此，如饥饿则胃部疼痛，乃气虚而挛也；吐、衄、血崩，大量失血而心区绞痛，小腹急痛者，乃血虚而挛也。 4.小便异常小便异常，常见尿量异常、尿质异常、排尿异常三类证象。 肾系经隧是由肝系之膜构成，三类证象虽然都是水液失调，实与尿路痉挛、松弛、受压有其密切关系。少阳三焦是将肾系与其余四脏连为一体的大腑，是水津升降出人之路。水液能在三焦运行，需要五脏相互协调／才能运行不息，通调无滞。任何一脏功能失调，都会引起水津通调失度。水津随其卫气升降出人，卫气发生病变，出现气虚、气滞、气陷，都可引起小便失调。所以小便异常，应当联系五脏与卫气进行分析，才能揭示致病机理。除此以外，肾系血瘀、血溢，液结成石，阻塞尿路。精壅精室，压迫尿路；或尿路痉挛，妨碍尿液下行；尿路松弛，肾关失健，也可引起小便失调。所以，五脏皆能令其小便失调，非独肾也；气血精液皆能令其小便失调，非独津也。 （1）尿量异常①尿量增多：口渴、尿多，昼夜尿量超过2500毫升，谓之消渴。尿中含糖者谓之糖尿病，无糖者谓之尿崩证。多由肾阳虚损，不能化水为气，蒸腾四布使然。故景岳云：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直人膀胱而饮一溲二，以致源泉不滋（指肾阳不能化水为气上升于肺），天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。”但亦不能专责肾阳不足，气虚不能固精、摄精（指谷精）也难辞其咎，两种机理并存，尤为常见。此外，一般小便清长量多，畏寒怯冷，也是肾阳亏损，肾气不因所致。 ②尿量减少：小便昼夜少于400毫升，谓之尿少。小便少而短赤，为热盛伤津，或吐泻失水，或过汗伤津所致。若尿少而见浮肿，则是肺、脾、肝、肾四脏功能异常，即肺失宣降，脾失健运，肾失气化，肝失疏调，水液内停所致。 （2）尿质异常①尿浊：尿液浑浊，或白如米泔，或凝结如脂，排尿时无痛感，谓之尿浊。兼见形寒怯冷，腰膝酸软者，为肾阳不足，气化失司。脂液下流；兼见神疲食少，小腹下坠者，为脾虚气陷，气不固摄谷精，精微下泄；小儿尿如米泔，则因食积阻滞，运化失常，谷精随其水液下注前阴。所以小便浑浊，阳虚不能转化谷精，下泄而浊者有之；气虚不能固摄谷精，下泄而浊者有之；脾功能障碍，谷精下泄者亦有之。 ②尿血：尿中带血，尿色变红，或夹血块，谓之血尿。兼见尿频、尿急、尿痛，为邪客肾系，气郁化热，由气人血，热迫血溢，成为血淋；兼见潮热盗汗，为痨虫侵人肾系，化热伤阴，肾水亏虚，阴虚火旺，灼伤血络，此为肾系自病。尿道涩痛，兼见口舌生疮，舌尖红降，为心经湿热从三焦下注前阴，热迫血溢，是心病及肾，心肾同病。兼见发热口苦脉象弦数，为肝经血热，迫血外溢，是肝病及肾，肝肾同病。小便呈洗肉水样，色淡微红，兼见面色苍白，食少神疲，为脾气虚弱，统摄无权，是脾病及肾，脾肾同病。 ③小便夹精：尿中夹有精液，或尿后精液自出，谓之小便夹精。兼见尿浊、尿痛，舌红苦黄，是湿热蕴结下焦，扰动精室.；兼见五心烦热，舌红少苔，是肾阴亏损，虚火扰动精室；兼见形寒怯冷，腰膝酸软，是肾阳虚衰，肾气不固，封藏不密；兼见食少便溏，少气懒言，是中气下陷，气不摄精 （3）排尿异常①小便频数：兼见尿急、尿痛，舌红、脉数，是邪侵肾系，气郁化热，湿热蕴结，尿路挛急所致。病在气分，谓之气淋，热人血络，谓之血淋；感冒咳嗽，兼见小便频数，是肺失宣降，水道失调；兼见小便清长，夜尿增多，则病性属寒，是肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。 ②小便不通：小便不通，谓之癃闭，寒热虚实皆能致之。骤感风寒，肺卫闭郁，尿路挛急而闭，病性属寒。湿热蕴结，精室肥大，压迫尿路而闻，病性属热。肾阳衰惫，气化无权；或中气下陷，清阳不升而闭，病性属虚。血瘀成癓，液结成石，阻塞尿路而闻，病性属实。此外，肾功能衰竭，气化不行，水停为肿而呈小便不通，间亦有之。 ③小便涩痛：急欲小便又欲便不能而呈尿频、尿急、尿痛，是小便不畅。小便不畅是因尿路率急使然。盖五脏经隧均由肝系之膜构成，经隧感受刺激而呈挛急，于是频急而痛见矣！若小便不利兼见尿来中断，因结石阻于膀胱下口者有之；精室肥大压迫尿路者亦有之。 ④余沥不尽：尿后点滴不尽，是因肾气虚损，不能固摄膀胱所致。 ⑤小便失禁：小便失去控制而自遗，谓之小便失禁。为肾阳虚衰，肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便自遗，是因心神失其主宰，病势垂危。 ⑤遗尿：梦中小便自遗，谓之遗尿，小儿多见，成人偶亦有之。兼见食少神疲，是肺脾气虚，气不摄津；兼见形寒怯冷，是肾气未充，膀胱失约；两种机理并存，尤为多见。如果不是梦中遗尿，而是咳则尿出，妇女可见此证。是因肾的气化不及，水液内停，从三焦上逆犯肺而咳；复因肺气虚损，咳时耗气，津无气摄而遗。所以咳是肾失气化，水泛高源，病本在下而病标在上；遗尿是因肺气虚损，不能摄津，病本在上而病标在下。是下病及上与上病及下两种机理并存的反映。 5.大便失常（1）便秘：便秘属于牌系病变，以大便干燥为其特征。形成便秘机理有三：一是水津亏损，二是水津不布，三是传导无力。 水津亏损：寒邪束表，温邪上受，气郁化热，热盛伤津；或素体阴虚；或营阴暗耗，形成便秘，都是水津亏损所致。吴鞠通将其喻为无水行舟。 水津不布：水津不布机理有二，一是肾阳衰惫，气化失常，水津不能四布，五经不能并行，致使肠道干涩，成为便秘。应兼困倦无力，舌淡而胖，才可确定其为肾失气化，水精不布。二是三焦气滞，也可影响水津不布。津气运行三焦，津随气行，亦随气滞。如果肺气失宣，脾气失运，肝气失疏，三焦气郁影响水津不能敷布于肠，可呈便秘，古人所谓气秘，实即指此而言。若大便并不干燥，惟呈大便不爽，也是三焦气郁使然。便秘或不爽均须兼见脘腹、胁肋、腰骶胀痛，才是气郁所致。 传导无力：与卫气虚损有关。肠能蠕动不息，有赖气为动力。若中气虚损，卫气无源，动力告匮，则肠道传导无力而便秘见矣！综上可知，肺、脾、肝、肾功能异常皆能令人便秘，非独肠也；气虚、气滞、血虚皆能令人便秘，非独津也。 （2）泄泻：泄泻是牌系病变，以大便稀溏，次数增多为其特征，是牌运障碍，肠内水分增多所致。泄泻机理甚多，就其病性言之，有寒有热，有虚有实；就其机理言之： 有牌系自病，也有它脏累及。从致病因素来讲：饮食不洁，邪从口人，侵犯胃肠，牌运障碍，气郁化热，津凝成湿，湿热互结，下趋成泻者，有之；暴饮暴食，食积停胃，传导异常而泻者，亦有之。从自身功能失调来讲：牌运障碍，水湿停滞，下注成泻者，有之；中焦虚寒，运化力弱，水湿停滞，下注成泻者，有之；虚寒更甚，不能腐熟水谷而成完谷不化者，有之；泄泻日久，肠道松弛，成为洞泄者，亦有之。从它脏累及来讲： 外感风寒，肺卫闭郁，津气不能出表，从三焦内归胃肠，湿随气陷成泻者，有之；肾阳气化不及，水湿停滞三焦，妨碍肠道水津输出，下注成泻者，有之；肝木克土，肠道蠕动增强而使大便次数增多者，有之；水谷未曾消化即因传导亢进而成飨泄者，有之；肠道痉挛，腹痛即泻者，亦有之。由此可见，它脏功能失调引起水液正常输布或肠道弛张失度，都可导致泄泻，故谓肺、脾、肝、肾皆能令人泻，非独肠也。 6.呕吐呕吐属于牌系病变，究其病理，是因脾运障碍，津气逆乱，经隧挛急使然。呕吐病位虽然在胃，却与心、肺、肝、肾有关。盖津气运行关系肺、脾、肝、肾，经隧挛急关系心、肝故也。形成呕吐机理有八，先从牌系功能失调言之：食积停胃，传导失常（高位肠梗阻），胃气不能顺降上道而吐酸腐者，有之；肠道阻滞，腹痛、便结，妨碍胃气下行，上逆而吐者，有之；脾胃同主中焦，职司升降。中焦虚寒，升降失调，吐泻腹痛，兼见舌淡脉迟者，有之；饮食不洁，邪犯胃肠，气郁化热，津凝成湿，湿热互结，升降失调，吐泻交作，兼见发热、舌红、脉数者，亦有之。以上四种机理，属于脾胃自病。再从它脏累及言之：外感风寒，腠理凝闭，津气不能出表，从三焦内归胃肠，升降逆乱，外有表证而内有呕吐，或气郁化热，津凝成湿，湿热互结，吐泻而兼舌红苔黄者，有之；肾功能障碍或肾功能衰竭，气化不及，水停三焦，胃肠输津功能受阻，成为渴欲饮水，水人即吐，或呕吐兼有尿臭味者，有之；邪传胆经，气郁化热，横逆犯胃，呕吐兼见日苦、胁痛者，有之；温邪上受，首先犯肺，气郁化热，逆传心包，心包受邪，从三焦波及胃腑，呕吐不止兼见高热、头痛者，亦有之。以上四种机理是因它脏有病，波及胃肠。由此可见五脏皆能令人呕吐，非独胃也。黄元御云：“胃本不呕，胆木克之则呕。”说明呕吐多因胃肠挛急使然。 7.眩晕眩晕是以病人有时突然眼黑，少顷方定；或自觉如坐车船，天旋地转，恶心欲呕为其特征。《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主全身筋膜，本证属于膜络病变，病在肝系，其致眩机理与五脏功能失调及气血津精虚滞有关，病标虽在肝系，实由五脏气血阴阳发生病理改变所致。其基本病理是五脏功能异常，气血津精阻滞、亏损，引起膜络挛急、松弛，成为眩晕。 形成眩晕机理有八：一是气虚致眩：元气虚损、心气虚不能鼓动血流，卫气虚不能约束脉络一营血上升无力一脑失血充一成为眩晕。二是血虚致眩：营血亏损一脉络空虚一脑失血荣一成为眩晕。三是阴虚致眩：阴津亏损一水不涵木一膜络失濡以致紧张一成为眩晕。四是精虚致眩：肾精亏损不能生髓一髓海不足一脑膜松弛或紧张一成为眩晕。五是阳虚致眩：肾中阳微一阴精不能化生阳气一脑失阳气温煦，经脉挛急一成为眩晕。六是气郁致眩：风寒外束，或暴怒伤肝一膜络挛急一三焦气郁一清阳不能上升，浊阴上踞阳位一膜络肿胀、挛急一成为眩晕。七是血郁致眩：肝经火旺，疏泄太过一血不贮藏于肝而充盈于脉一血随气逆一充于脑络一成为眩晕。八是津凝致眩：肾阳虚衰不能化气行水一从少阳三焦上逆于脑一阻于经脉则脉胀而急，蔽于膜原则膜松而弛一成为眩晕。综上，五脏功能盛衰、气血津精虚滞皆能致脑眩，非独肝也。 8.心悸病人自觉心中动悸不宁，谓之心悸，是心系病变。其发病机理与津气虚滞攸关。津气生化输泄关乎脾肾，联系脾肾分析其理，才能揭示致悸根源。此证有寒有热，有虚有实。虚证是因心气不足。心气是由肾系元气与牌系谷气合成的卫气从少阳三焦输送而来，成为心脏搏动的动力。所以心气虚损实与脾肾功能亏损休戚相关。心悸兼见声低息短，少气懒言，舌淡而嫩，脉虚无力，此为单纯气虚；兼见咽干、口燥、舌红、少苔，脉细微数，此为气阴两虚；兼见头晕眼花，困倦无力，舌质淡白，脉象虚弱，此为气血两虚；兼见神疲欲寐，形寒怯冷，舌质淡嫩，脉迟无力，此为阳气虚损。 四者虽然都是心气不足，兼证却有阴虚、阳虚、气虚、血虚之异。实证是因水液失调，变生痰饮水湿，从少阳三焦侵犯心系，成为心悸。兼见头晕失眠，苔黄而腻，脉象滑数，此为肺牌同病，津气失调，气郁化热，炼液成痰，痰火扰心；兼见起则头眩，时吐稀涎，舌淡苔滑，脉象弦缓，此为脾肾同病，饮邪内结，上凌于心；兼见形寒怯冷，四肢浮肿，舌胖而有齿痕，脉象弦、儒、迟、数均有而无定体，此亦脾肾阳虚，气化不及，水饮内停，上凌于心。此外，肺失宣降，长期不愈，妨碍心血运行，肺心同病而呈心悸、气喘、咳痰、浮肿、口唇发绀，此为肺病及心，由功能失调转为器质病变，殊难治愈。 惊悸：目击异物，耳闻异声，遇险临危，心存恐怖，突然心率加快，谓之惊悸。是因神受刺激，心神浮动，导致神、心、血、脉同病而与一般心悸有所不同。因惊致悸，不仅阴血有亏，心气亦有不足，以致一遇意外，心脉收引，即呈惊悸。若气定神闲则处变不惊，何悸之有。此证虽然有虚有实，虚证较为常见，实证偶亦有之。兼见夜寐不宁，时而惊悸，头晕眼花，脉细微数者，乃阴虚有热之惊悸也；兼见眩晕痰多，大便秘结，苔黄而腻，脉滑数有力者，乃痰火凌心之惊悸也。 怔忡：平时心率正常，十日半月突然心率加快，发后渐复正常，谓之怔忡。此证本虚标实，是因心肾阳虚。心气虽亏而其虚不甚，故平时不悸。但因肾阳已衰，气化不及，水饮内停，停积稍久则凌心而悸矣！加之肾阳虚衰，表卫不固，微感外寒则脉挛而悸矣！9•口苦、人体之液，惟肝分泌的胆汁色黄、味苦，故口苦一证，是因胆汁分泌过多或因胆汁不能随其水津下行，滞留少阳三焦，随津溢出舌面所致。外邪相侵，传人厥阴，或郁怒伤肝，气郁化热，肝经火旺，胆液分泌过多，上溢而呈口苦，此为肝系自病。其基本病理是：外感、内伤一肝经火郁一胆液生化过盛一渗入少阳三焦，随其水津蒸腾而上一溢出舌面一呈为口苦兼见舌质偏红，苔呈黄色，脉象弦数。若病人自觉口苦而舌质淡胖，脉象沉缓，则非热蒸胆液上溢，而是脾肾阳虚，气化不及，湿滞三焦，致使渗入三焦的胆液不能下行，随津上溢于舌所致。其基本病理是：脾肾阳虚一气化失常一湿滞三焦一胆液不能随津下行而反随津上溢于舌一成为口苦。三焦湿热兼见口音，亦同此理。 或谓：口苦人皆谓是肝经有热所致，今谓无热亦有口音，恐非确论；人皆谓其胆液仅注于肠，参与消化，今谓尚有部分胆液渗入三焦随其水津运行，亦似杜撰。提出部分胆液渗入三焦随津运行的证据有三；黄疸病人常呈周身发黄，如果胆液只注于肠而不渗入三焦，随津运行，怎能导致全身发黄，此其一也。有的病人所出汗水能将衬衫染成黄色，称为黄汗。若非确有部分胆液是随少阳三焦水津运行，何来黄汗？此其二也。人体之液，只有胆汁才是黄色，舌苦能够变黄，是因热蒸胆液随津外溢于舌所致，若无部分胆液随津运行，舌上之苦怎能变成黄色，此其三也。若口苦兼见舌淡而胖，淡无热象可言，胖是湿滞象征。这种口苦自然是因水湿阻滞少阳三焦，妨碍胆液下行归肾，上溢于舌所致。余遇此证常用胃苓、理苓诸方利水渗湿获效，证明确有此种机理，绝非杜撰。 综上所述，胆汁生成以后，其输泄之路有二：一是从胆管输注于肠；二是渗人三焦随其水津运行。 10.口渴病人常欲饮水或渴不思饮，谓之口渴。口渴一证，并非纯属津虚，与气血也有密切关系。究其机理有五：一是气郁化热，热盛伤津；二是突然失血，血虚阳浮；三是脾肾障碍，水津不布；四是肾阳衰惫，气化失常；五是湿热阻滞，津不上承。 除此以外，五脏阴虚，津不上濡而呈口干不渴者有之；脾肾阳虚，水津不布而呈口干不渴者亦有之。 气郁化热，热盛伤津：外感风寒，表卫闭郁，温邪上受，首先犯肺，肺气宣降失常，郁结化热，热盛伤津，引水自救，口渴见矣！口渴兼见发热、汗出，脉洪有力，自是热盛伤津使然。其基本病理是：伤寒、温疫一侵犯肺卫一气郁化热一热盛伤津一引水自救一口渴。 大量失血，血虚阳浮：血行脉中，谓之营阴；气行脉外，谓之卫阳。血行脉中而不渗出脉外，有赖阳气固摄，这一关系称为血需气固；吸人清气有赖血载才能运行全身，这一关系称为气需血载。营卫相依，气血相恋，不即不离，亲密无间。如果突然大量失血，血中清气失去依托，浮越脉外而夹卫气外泄，同时与卫气偕行之水津亦随气从汗孔外泄，于是发热、汗出证象见矣！汗出伤津，引水自救，则口渴证象亦见矣！口渴见于失血以后，兼见发热、汗出脉大而芤，自属血虚阳浮机理。其病理程序是：突然大量失血一血中之气无血运载一浮越脉外随其卫气出表一津失气团也随其气外泄一发热、汗出一汗出伤津，引水自救一口渴。 上述两种机理出现相同证象，却有一寒一热，一虚一实之异，前者属于实热，后者属于假热。 脾肾障碍，水津不布：脾主运化水湿，肾主化气行水，水津能够蒸化为气，运行四布，实与两脏休戚相关。如果平素阳虚，一遇外寒相侵，脾功能障碍，不能运输水津，肾功能障碍不能化气行水，水津不布，津不上承，则渴欲饮水，水人即吐，舌淡脉缓证象见矣！渴欲饮水，是因牌不运湿，肾不化气，水气不能上承于口所致；水人即吐，是因脾功能障碍，饮人之水不为肠胃吸收，仍然吐出使然。何以知其病因为寒？从舌淡无热知之。其基本病理是：脾肾阳虚，外寒相侵一脾肾功能障碍一不能运化水湿，化气行水一水津不布，津不上承一口渴与水人即吐并见。 肾阳衰惫，气化失常：肾为水脏，水液之能四布，五经并行，实赖肾阳将其蒸化为气，才能随其卫气敷布全身。如果肾阳疲惫，气化失常，水津不能上承于口，则口渴见矣！景岳在论消渴证时指出：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降元升，所以直人膀胱而饮一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏于下之消证也。”水津不能上承之渴与小便多之消证并见，故景岳喻为“天壤枯涸”，此证曾在小便异常述及，糖尿病与尿崩证皆能见此，可以合参。 湿热阻滞，津不上承：津气运行三焦，有赖肺的宣降，脾的升降。湿热阻滞少阳三焦，多因肺气宣降失常，脾胃升降失职，气郁化热。津凝成湿，湿热互结，阻滞三焦，水津不能随气上承于口，于是口渴；口渴是因湿阻而非津伤，才呈口渴而不思饮。但应兼见胸闷不饥，肢体酸软乏力，身热不扬，苔黄微腻，才属湿热阻滞，津不上承机理。 11.月经异常《素问•上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭地道不通，故形坏而无子也。”女子之经在十四岁前后开始一月一行，因其恰与月球环绕地球一月之数相符，所以称为月经。月经来潮与冲任两脉有关。冲任二脉起于女子胞宫，属于肾系。月经是否正常，与冲任二脉盈虚关系至切。月经一月一行，应时而至，尤与肝系有关。肝藏血，主筋膜，司疏泄。全身经脉均由肝系筋膜构成，是供气血津精流通的网络系统。月经是否正常，与肝脏输出血量多少以及经脉弛张有关。经脉弛张失度引起月经不调称为肝的疏泄失常。月经异常，也与津气的盈虚通滞关系密切。气指卫气，肇始于肾而充盛于脾，其升降出人则赖肺的宣降，脾的升降，肝的疏调。气虚则血失固摄而下泄，气滞则经脉挛急而血行不畅。津随气行三焦，其生化输泄则与肺、脾、肝、肾有关。津虚则血中津亏而经行量少，血色深红；津滞脉内，则血中之液增多，而呈经淡如水；津滞脉外，则妨碍气行而呈气郁湿滞，从而导致月经愆期，时前时后。所以月经异常，气虚、气滞者有之，血虚、血滞者有之，阴虚、湿滞者有之，冲任虚损者亦有之。 分析月经异常机理，要以期、量、色、质为其依据，才能较为准确地做出诊断，所以应该详细询问经期长短，经行天数，经量多少，经色深浅，有无瘀块，才能据证析理，准确无误。兹分经行先期，经行后期，经行先后无定期，经行腹痛，月经量少，月经量多，经闭、崩漏八个方面略述其常见病理于下，过细反令学者无所适从。 经行先期：月经二十余日即来，甚至半月一至，称为经行先期，先期而至机理，肝经有热者，有之；气虚不固者，亦有之。兼见心烦易怒，胁痛口苦，经色深红，质稠不淡，舌红脉数，即因肝经有热，血不内藏于肝而提前疏泄所致；兼见心悸气短，少气懒言，经色淡红而稀，舌淡而嫩，脉缓无力，即气虚不能束脉，脉络松弛，气虚不固使然。 经行后期：经期三十余日甚至四、五十日一行，谓之经行后期。是因肝经虚寒，经脉因寒而挛，气血因寒而凝，不能应时而至，故常兼见经行腹痛，色黑夹块，舌淡脉弱。此种机理，称为冲任虚寒。 经行先后无定期：经行时前时后，谓之先后无定期。兼见经前或经行胸胁腰骶少腹胀痛者，为肝郁气滞，脉络挛急，疏泄失调；兼见面色无华，神疲乏力，色黑夹块，舌淡脉弱者，为冲任虚寒，气血虚滞的虚中夹实证候。 经行腹痛：未婚少女最为常见。形成经前或经行腹痛机理，肝寒气滞，经脉挛急而痛者有之；肝郁化热，经脉挛急而痛者，有之；瘀血阻络，经行不畅而痛者，亦有之。 兼见小腹冷痛，得温痛减，面青、舌淡，脉弦而缓者，此为肝寒气滞，经脉挛急而痛也；兼见胸、胁、乳房、腰骶胀痛，舌红脉弦，此为肝郁化热，经脉挛急而痛也；兼见血有瘀块，块下痛减，腹痛拒按者，此为瘀血阻络，不通而痛也。因寒而痛者最多，肝郁脉挛而痛亦复不少，血瘀而痛则偶亦有之。 月经量少：营血充盈，何来量少，惟因血虚津乏，化源不足，始能致此。是故血虚、阴虚居多，脾虚气弱，生化不足，或肾功能障碍，不能化精为血，偶亦有之。如因失血继见月经量少，兼见眼睑、指甲、唇舌淡白，此为血虚所致。兼见月经先期，潮热盗汗，两颧发赤；唇若涂朱，脉象细数，此为血中津液亏损所致。兼见食少便搪，声低息短，少气懒言。舌质淡嫩，脉弱无力，此为脾虚气弱，气血生化不足使然。 月经量多：月经之量超出正常范围，谓之月经量多。究其量多机理，血热，气虚皆能致之。肝藏血、司疏泄。疏泄适度，月经自然正常。若肝经有热，迫血妄行，血不贮藏于肝而疏泄太过，月经量多见矣！血行脉中而不溢出脉外，有赖气为固摄。气充则固摄有权，月经之量正常。若气虚血失气固，则经量亦多矣！肝经血热，迫血妄行，必兼舌红、脉数；气虚不固，必兼舌质偏淡，脉弱无力，依此辨证，无余蕴矣！经闭不行：月经数月或经年不至，称为经闭。致闭机理不外两端，一是血少无源，一是血阻不通。就其血少经闲言之：一因血的生化之源不足，一因贮存之亏已甚。兼见食少便溏，声低息短，少气懒言，四肢无力，舌淡脉弱者，此为脾虚气弱，气血生化之源不足是也；兼见腰酸膝软，性欲减退，形寒怯冷，舌淡脉弱者，此为肾阳不足，精化为血功能减退是也。若失血以后兼见面色无华，唇舌淡白，脉缓无力或脉虚而数，则属库存无多，因虚致闭。再从血阻经闭言之：又有血瘀、气滞、痰阻之别。兼见面色晦暗，舌质青紫或有瘀点，脉带涩象，是血络瘀阻；兼见精神抑郁，胁肋胀痛，为气滞血瘀；兼见疾多、苔腻、脉滑，乃痰瘀互结。综上所述，经闭不行有气虚、肾虚、血虚、血瘀、气滞、痰阻六种机理，前面三种病性属虚。后面三种病性属实。其中气滞其血或痰滞其血均有血瘀病理并存，绝非单纯气郁、痰滞，学者留意。 12.崩漏下血阴道下血，量多势急，急如山崩者，称为血崩；淋漓不断，点滴而下，缓如屋漏者，谓之漏下。崩证因于血热居多，气虚而兼血热亦较常见；漏证则以中气不足，气不振血，或瘀血组络，血不循经较为常见；下元亏损，冲任不固，则偶亦有之。 心为行血之器，肝为贮血之皿。血的运行调节，有赖心肝两脏。由于供血环流之脉是由肝系之膜构成，血量多少有赖肝脏调节，盖血流畅否与脉络弛张有关，所以与肝关系尤为密切。血行脉中，不滞不溢，环周不休，除与心肝两系有关，还与气血关系密切。血得阳气温煦才能温和流畅，血得卫气固摄才不漏泄脉外，血行无阻才能循行常道。血液遇寒则凝遇热则沸，气血一旦异常，影响血液运行，就会产生血瘀，血溢证象。外感六淫、内伤七情，气郁化热，热人血分，迫血妄行，血溢脉外，成为出血，是肝疏泄太过所致。血液不能贮藏于肝，溢出脉外，虽然因其出血部位不同而病机有木火刑金、肝火犯胃、肠风下血、血热成淋、血热发斑、血热成崩之异，其实病理完全一致，都是气郁化热，由气人血，迫血妄行，仅因出血部位不同，兼证各异而已。血崩兼见血色深红，量多势急，发热口苦，舌红脉数，是血热妄行所致。如果上述证象全具兼见心悸气短，则是血热妄行与气虚不摄两种病理同时存在，以上属于血崩机理。 下血量少，淋漓不止，兼见心悸气短，少气懒言，小腹空坠，面色无华，舌淡脉弱，此为中气虚陷，血失气摄，下注前阴，兼见血色黑多红少，或先红后谈，脐下冷痛，四肢无力，气短神疲，面色苍白，看淡苔薄，脉迟无力，或脉大而虚，此为下元亏损、冲任不固；气虚不摄与冲任不固两种机理并存尤属常见。以上两种机理属虚。如经妇科检查，子宫内有肌瘤而呈下血淋漓不止，此为瘀血阻络，血行障碍，不能环流，以致血溢脉外。此证病性属实。 13.不孕妇女不孕，除先天缺陷不能受孕以外，气血虚损，发育不良者，有之；痰瘀阻络（输卵管）、冲任障碍者，亦常有之。妇科检查，子宫偏小，余无它病，此为冲任虚寒，气血不足，发育不良；如果月经不调，夹有瘀块，白带亦多，经检查有卵巢积液、囊肿、以及输卵管不通，此为瘀血阻滞，水液停积的疾瘀阻络。 14.流产妇女怀孕未满六月即堕出体外，谓之流产。此证或因孕妇气血亏损，不能养胎，或因以前怀孕，用力过度，损伤胎气，曾经半产，以致每到前次半产月份即重蹈覆辙；或因人工流产过多，冲任受损。所以流产都是气血虚损，冲任不固，以致不能束胎，病性属虚。 15.带下妇女阴道分泌液体增多，流出阴道，称为带下，属于津液病变。其致病机理有因脏腑功能失调，湿浊下注者，亦有因外邪侵人阴道津凝成带者。脏腑功能失调所致带下，常见肝经湿热，脾虚不运，冲任不固三种机理。带下色黄量多，粘稠臭秽，兼见日苦、舌红、脉数，是肝经湿热，下注前阴。带下色白量多，兼见食少神疲，头晕眼花，血压偏低，舌淡、脉弱，是脾虚不能运湿，湿随气陷，下注前阴。带下清稀如水，兼见腰酸或痛，面色苍白，舌淡脉弱，是肾阳亏损，冲任不固所致。人身九窍都与外界相通，致病因素可从孔窍侵人体内，发生病变。霉菌侵人阴道所致，则带如豆腐渣状；滴虫侵人阴道，则清稀如水。由于带下湿有去路，多见舌上无苔，不得因其无苔就凭此视为阴虚，学者留意。 16.旧病询问病人以往患过何病，可知是否属于旧病复发；如果现在所患与旧病无关，也可作为治疗时的参考。 17.病因了解发病原因，可为治疗提供重要依据。在无现代检测手段以前，了解，病因只限于外界的气候变化，自身的情志变化，以及饮食不节，虫兽刀伤等三个方面。所以陈无择《三因方》将其归纳为外因、内因、不内外因。 (责任编辑：admin) |
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