中医方剂学——治疗原则
http://www.newdu.com 2024/09/19 11:09:46 问道网 佚名 参加讨论
治疗原则，是从长期的医疗实践中总结出来的治疗规律。  在临床治疗中，它具有指导立法、处方、用药的作用。治则的基本精神，是建立在整体观和辨证施治的基础上。根据疾病变化的一般规律，提出相应的治疗原则。如针对疾病表现的复杂情况，提出应透过现象看本质，谨守治病必求其本的原则；由于症状表现有常、有变、有真、有假，治疗上就有正治与反治之分；由于病有标本缓急的不同，治疗时应当“急则治标”，“缓则治本”；由于疾病的病变部位、性质和邪正盛衰等情况的不同，在治则上亦须针对具体情况，予以恰当治疗；此外，不同的时间、地点与个体差异，对于病情变化也有一定影响，治疗需要因人、因时、因地制宜，才能收到预期的效果。 一、治病求本 治病求本是辨证施治中的一个根本原则。在《素问·阴阳应象大论》里，就明确提出了“治病必求其本”。这个原则，至今仍有效地指导着临床治疗。 治病求本的含义，是说治病要抓住疾病的本质，针对本质决定治疗措施，切忌头痛治头、脚痛治脚的盲目施治。疾病的临床表现是复杂的，在其发生发展过程中，会反映出许多的证状，若见一证即治一证，将会治不胜治，治而无效，甚至会越治越重。 检查其失败的原因，就在于没有治病求本。以治病求本的原则指导治疗，在了解其疾病症状和病情的基础上，通过综合、分析和推理，透过现象，找出疾病本质，针对本质施治，多能取得良好的效果。例如，咳嗽是临床常见的病症，但是引起咳嗽的原因甚多，《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽常见的原因，有外感咳嗽、湿痰咳嗽、肝火犯肺咳嗽、肺虚咳嗽等，所以治疗咳嗽，不能见咳止咳，而必须治病求本，对于外感咳嗽者，治宜疏散外邪，宣通肺气；湿痰犯肺咳嗽者，治宜健脾燥湿，化痰止咳；肝火犯肺而咳者，治宜清肝泻火，润肺化痰；肺虚咳嗽者，治宜补肺宁嗽。 二、标本缓急 标与本是一相对的概念，每随应用的场合而异。以邪正而言，正气为本，邪气为标；就病因和症状而言，病因为本，症状为标；以疾病发生的先后而言，旧病为本，新病为标；以疾病部位而言，内脏为本，体表为标。  用标本的理论分析病情和确定治疗的轻重缓急，就会发现标本在不同的疾病中，或者在疾病不同的阶段中，有其不同的情况。在病势和缓的情况下，本是病变的关键，也是治疗的重点，但在新病或疾病发展中出现危重的证候时，标又成为病变的关键，治疗应把标当成重点。古人将这一治疗原则概括成两句话，就是“急则治标”，“缓则治本”。 （一）缓则治本 适用于病势缓和的慢性病，也即是说治这一类病症，应把正气、病因、旧病、内脏等本的方面作为治疗的重点，而标的方面居于次要地位。例如，肾虚腰痛，肾虚是本，腰痛是标，治疗时紧紧抓住肾虚这个本，腰痛的证状就会消失。又如肾阳虚不能化气行水，以致水液停蓄而成水肿之证，水肿是标，肾阳虚才是本，抓住肾阳虚这个本，投以温阳化气之方，使肾阳得温，气化复常，水肿也就可以逐渐消退。 （二）急则治标 当疾病的标象出现严重迫急的情况，甚至足以危及生命时，就应当把标当着治疗的重点，这便是急则治标的意思。例如，脾肾两虚所致的腹水，脾肾两虚为本，腹水为标。若腹水严重，腹胀满不能卧，呼吸喘促，二便不利，就应先予以逐水治标，使腹水暂消，然后再从本治。 （三）标本兼治 采取标本同时治疗的方法，称为标本兼治。这一原则的运用范围很广，对上述正气为本，邪气为标；病因为本，症状为标；旧病为本，新病为标；内脏为本，体表为标等方面，都可应用。第一，就正气为本，邪气为标而言，一般情况是急则治标，缓则治本。但在正虚邪实两种矛盾并重的情况下，需要标本兼治，才能照顾到矛盾的两个侧面。如体虚的人患感冒，其症状表现，既有正虚的一面，又有邪实的一面，如果只祛其邪，则正气不能支持；只扶其正，则实邪愈加壅滞，唯有祛邪与扶正同时并举，才是两全之法。第二，就病因为本，症状为标而言，首先应该根据治病求本的原则，重点消除致病之因，病因消除，症状亦就随之消失。 但在消除病因的同时，兼顾主要症状，则疗效更佳。如肺寒气逆的喘证，肺寒是引起气喘的原因，是病的本源；气喘是肺寒产生的结果，是病的标证。当在肺寒气喘，呼吸迫促，不能平卧，病人痛苦异常的标本并重的情况下，治疗就必须在温肺散寒以治本的前提下，配合使用降逆平喘的方法，以顾及标的方面，运用标本兼顾的原则指导治疗。第三，以旧病为本，新病为标而言，一般是先治新病，后治旧病。但在新病引起旧病复发的情况下，又宜采用新病与旧病兼治的措施。如《伤寒论》中“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”一条，以桂枝汤治疗新病的表证，以厚朴、杏仁兼顾到旧病的气喘，便是此种情况的实例。第四，就内脏为本，体表为标而言，体表所表现的症状，往往是内脏功能产生病理改变的反映。根据治病求本的原则，应把调理内脏功能作为治疗重点，但是在标本并重的情况下，也应当标本兼顾。如肺气虚弱，卫气不固，以致体常自汗的病症，肺气虚损为本，体常自汗是标，治疗宜采用益气固表以治本，收敛止汗以治标的方法。最后还必须指出，上述四种情况，虽然形式上是标本兼顾，其实仍然有所侧重，这一点也是非常重要的。 三、正治与反治 正治法是一般常规的治疗方法，适用于证象与病性相符的疾病。由于它是使用与疾病性质针锋相对的药物进行治疗，故又称为逆治法。如寒证用温法，热证用清法，实证用泻法，虚证用补法等。所谓“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”等，就是正治法在临床上的具体运用。  反治法适用于病症出现的某些证象与病性不符，甚至出现一些假象的疾病。由于此法是采用顺从疾病所表现的现象进行治疗，故又称为从治法。如外见寒象而用寒药治疗，因与寒证用热药的正治法相反，所以称为反治法。但是必须注意这种寒象，仅是一种表面的假象，实质上是“内真热而外假寒”，所以治疗时从其假寒，反其真热，实质上仍然是针对疾病本质进行治疗的法则。常用的反治法有以下几种： （一）寒因寒用 即外有寒象而用寒药，但必须注意，这种寒象是由于内热盛而产生的格拒假象，所以针对疾病本质，使用寒药清热，内热一除，假寒证象便可消失。临床上所见的热厥证，治宜寒因寒用。 如《伤寒论》中“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”一条，便是用反治法治疗热厥。脉滑为阳盛，热郁在里，阳气不得畅达于四肢故厥，因证属真热假寒，故投白虎汤以寒治寒，便体现了反治法。 （二）热因热用 即外有热象而用热药，当然这种热象必须是由于内寒盛而产生的假象，才可使用本法。病属真寒假热之证，温其里寒，则假热自退。如《伤寒论》中“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”一条，即属真寒假热。少阴病，下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等，均为里虚真寒之象，身反不恶寒、其人面色赤则为假热之征，此仍阴盛于内，格阳于外所致，故宜热因热用的反治法。 （三）通因通用 对一般泻利的病症，多用固涩的方法来治疗，此为正治法。 但如腹泻是由于肠中积滞，传导失常所致，便不能止泻，应该用泻下导滞法以消除致病之因，俾肠道传导复常，则腹泻自止，这就是通因通用。张景岳说：“大热内蓄或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也。”张氏论述颇为明确，可供参考。 （四）塞因塞用 塞是闭塞不通的意思。一般对堵塞满闷的症状，应当用通下或理气破滞等法治疗。如腹胀应当消胀，这是正治法。但腹胀若因脾胃虚弱所致，则不能消导宽胀，宜补脾健胃，使脾运复常，腹胀自消。又如治便秘常用泻下法，但对于脾虚气弱，肠道传导无力者，则宜用补中益气之品，使肠道传导有力，则大便自通。这些都称为塞因塞用。 四、调理升降 升降出入是人体气化功能的基本形式。人体脏腑经络的功能活动，脏腑经络以及气血阴阳的相互关系，都无不依赖于气机的升降活动。肺的宣发、肃降，脾胃的升清降浊，心肾的阴阳相交等，都是气机升降运动的体现。因此，升降失常，可导致种种病变，甚至危及生命。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”这里强调了升降出入运动，对于人体的重要性。  对于升降失常的病变，治宜调理升降，使之恢复正常。肺病应注意宣降。宣降正常，则肺气出入通畅，呼吸调匀。若肺失宣降，便会出现咳嗽、喘息、胸闷胁胀等证，治需调理肺气之升降。治脾胃病更应注意调理升降。因为脾胃为后天之本，居于中焦，通连上下，是气机升降的枢纽。脾胃升降正常，水谷之精微得以上输，糟粕得以下降，若脾胃升降失常，不仅水谷之纳运发生障碍，继而可发生多种病症，治疗尤需注意调理升降。《吴医汇讲》说：“治脾胃之法，莫精于升降，……俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭札生民者已。”强调了治脾胃病，应注意调理升降的重要性。治肝病亦应注意其升降。肝性升发，若生发之机被遏，则呈肝郁，治当疏肝解郁，遂其升发之性；若肝气亢奋，阳气升腾，则呈肝阳上亢，治当平肝潜阳，使肝阳不致亢逆于上。肝升降失常的病变，常从太过与不及两个方面表现出来。治肾病应注意保持肾的气化功能正常。肾为主水之脏，水液能在体内运行不息，有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常地升降出入，完成“水精四布，五经并行”的过程。若阳气不足，气化失常，升降失司，水液停聚者，治宜温阳化气，以调理其水液的升降出入。 五、病有浅深，治法有别 一般的说，病在皮毛、肌腠部位为病势浅，属于表证；病在脏腑、血脉、骨髓的部位为病势深，属于里证。病变部位不同，病理改变不同，临床证候不同，因而治疗方法也应有所不同。根据病峦部位的浅深，予以相宜的治疗，也是临床上的一个重要的治疗原则。 病在肌肤的表证，一般是六淫外邪所致外感病的初起阶段，临床以发热恶寒、头身疼痛、鼻塞咳嗽、脉浮为其主证。病变特点为外邪袭表，肺气失宣，病情尚属轻浅，此时人体内部脏腑功能一般尚未发生严重的障碍。邪自外来，仍可驱邪外出，可用解表祛邪之法。 病位深在于里的病症，其成因大致有如下两种情况，有因表证进一步发展，表邪入里而成者；也有因情志内伤、饮食劳倦等因素致病，直接使脏腑功能失调而成里证者。表邪入里而成的里证，如温热病出现气、营、血分的证候，伤寒病出现阳明或三阴的证候，都是表邪入里成为里证。里证的治疗，绝不同于病位在肌表的初期阶段，必须根据里证的寒热虚实情况，给以恰当治疗。若系情志内伤、饮食劳倦等因素造成的里证，主要表现为心肝和脾胃功能失调，总的治疗原则为恢复这些内脏的生理功能。 六、病性不同，施治自异 疾病的表现虽极为复杂，但是从病变性质上加以归类，可概括为寒、热两种证候，所谓“阳盛则热，阴盛则寒”，“阳虚则外寒，阴虚则内热”，就是说明病变虽有万千，但总的规律是机体阳气偏盛的为热证，阳气偏盛的为寒证，阳气虚弱的为里虚寒证，阴虚而阳亢的为阴虚内热证。  阳气偏盛的热证，多系外感热邪，或七情过激，郁而化火，或内脏阳气偏盛化火所致，其证多见高热、心烦、口渴、便结、脉数等火热证候。根据热者寒之的原则，当采用清热泻火的方法治疗。至于阴虚所生的内热，是由于阴不足而虚阳偏亢所致的虚热，治宜清热养阴。 阴气偏盛的寒证，多系感受寒邪，或内伤久病，阳气耗伤，阴邪内盛所致，其证多见恶寒喜暖、肢冷蜷卧、大便溏薄、小便清长、脉迟等证候。根据寒者热之的原则，当采用温阳祛寒的方法治疗。 寒与热虽然在性质上截然相反，但它们又可以在一个病人身上同时表现出来，成为寒热错杂的证候，治当清热、祛寒两法配合使用。 七、邪正盛衰，攻补异趣 疾病的发生发展，都是由正邪双方力量的消长而决定的。 正气充沛，抗邪力强，就不易发病；正虚邪盛，正不胜邪，就容易发病。所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所奏，其气必虚”，就是从正邪的关系上阐述发病原因的。在既病之后，病情的变化趋势，亦由正邪双方力量的消长而决定。正胜邪却，则疾病逐步向愈；邪胜正却，则病情加重。因此，治疗的一个着重点，是改变邪正双方力量的对比，从而使邪去正复，使疾病向痊愈的方面转化。为此，临床上应根据邪正斗争的趋势，权衡邪正的盛衰，分别采用扶正以祛邪、祛邪以扶正、攻补兼施的治疗原则，正确处理好正与邪的问题。 （一）扶正以祛邪 扶正以祛邪是扶助正气，增强体质，提高机体的抵抗力，以达到祛除病邪，恢复健康的目的。适用于正气已虚，邪气亦衰（久病多有此种情况）的病症。这时采用扶正以祛邪的治疗，可收到正气渐复，邪气自除的效果。相反，如果不考虑正气，妄用攻伐之药，就会造成正气愈伤，病情愈重的不良后果。 （二）祛邪以扶正 祛邪以扶正是祛除病邪，以达到邪去正复的目的。适用于邪气亢盛，正虚不显著（新病多有此种情况）的病症。这时采用祛邪以扶正的治疗原则，可收到“邪去正自安”的效果。相反，如果先扶正，反而会助长邪气，加重病情。 （三）攻补兼施 对于正气已虚，邪气亢盛的病症，单纯攻邪则更伤正气，专门扶正又会助邪，因此将扶正、祛邪两法结合起来运用，体现攻补兼施之法。临床应根据具体病情，或以祛邪为主，扶正为辅；或以辅正为主，祛邪为辅，做到攻邪而不伤正，扶正而不留邪。 八、阴阳消长，治宜详审 人体的正常生命活动，是阴阳两个方面保持相对协调的结果。《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气仍绝。”就说明阴阳相对平衡，是进行正常生命活动的基本条件；疾病的发生及其病理改变过程，就是人体在致病因素的影响下，阴阳相对平衡遭到破坏的反映。基于此种认识，治疗上的一个重要原则，就是针对阴阳偏盛偏衰情况进行补偏救弊，调整其阴阳的失调。《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”就是这个意思。  阴阳的相对平衡失调，便会出现“阴盛则阳病，阳盛则阴病”、“阴虚则阳亢，阳虚则阴盛”的病理改变。对于阴、阳偏盛的病变，一般可采用“损其有余”的方法，如阴热盛而损及阴液者（阳盛则阴病），可清泻阳热；阴寒盛而损及阳气者（阴盛则阳病），可温散里寒。相反，若是阴、阳偏衰的病变，可采用“补其不足”的方法，如阴虚不能制阳，表现为阴虚阳亢者，可补不足之阴以制亢盛之阳，即所谓“壮水之主，以制阳光”；阳虚而致阴寒偏盛者，应补阳以消阴，即所谓“益火之源，以消阴翳”。若属阴阳两虚，当然也可阴阳两补。 九、同病异治，异病同治 （一）同病异治 相同的疾病，病因不同，症状和机体反应不同，需用不同的治法；或同一疾病，在不同阶段，机体病变不同，也需用不同的方法治疗，这叫做同病异治。例如，感冒有风寒和风热的不同，治疗时就有辛温解表和辛凉解表之分。又如同是哮喘病，寒证用散寒平喘，热证用清热平喘，虚证用补虚平喘。 （二）异病同治 不同的疾病，虽各有特殊性，但审其病机相同，即可采用相同的方法治疗，这叫做异病同治。例如，久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂等病，临床表现虽然不同，若都是中气下陷所致者，皆可用补中益气法治疗。 十、因时因地因人制宜 （一）因时制宜 四季气候的变化，对人体有一定影响。因此，人体的生理活动和病理变化，常随气候的变迁而有差异。例如感冒一病，夏季人体腠理开疏，一般不宜使用强有力的发汗解表方药，以防汗出太多，变生他证；冬季人体腠理致密，不易出汗达邪，一般适宜使用发汗作用较强的解表方药，才能达到邪从汗解的目的。这种因时而异的治疗方法，称为因时制宜。  （二）因地制宜 我国幅员辽阔，东西南北地理条件不同，因此，虽属同一种病，而各地治疗用药有所差异。以外感为例，北方多寒，南方多暖，故北方治外感多宜用辛温发散方药，南方治外感多宜用辛凉发散的方药。此种因地而异的治疗方法，叫做因地制宜。 （三）因人制宜 根据病人年龄、性别、体质等具体情况做一通盘考虑，拟定因人而异的治疗方法，这叫做因人制宜。如病人年龄幼小，脏腑娇弱，气血未充，病情变化快，治疗需及时，一般忌投峻猛药，治疗中还应当注意顾护胃气，以免戕残后天，难于调治。如系妇女，要注意其经带胎产的情况，一般在经期和妊娠期间，峻利、破血、有毒药品慎用或禁用。再如病人年迈力衰，气血虚乏，脏腑功能减退，一般患病多属虚证，或正虚邪实之证，治疗时必须顾护正气，不可肆意攻伐，以免伤损正气，难于恢复。吴又可说： “凡年高之人，最忌剥削，设投承气以一当十，设用参术，十不抵一。盖老年营卫枯涩，几微之元气，易耗而难复也，不比少年气血生机甚捷，其势渤然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补，何况误用耶。万有年高禀厚，年少赋薄，又当从权，勿以常论。”这是经验之谈。 十一、审慎用药，不可孟浪 运用药物治病，要根据病情灵活掌握，病轻者用药宜轻，病重者用药宜重。病重药轻，药不胜病，将会延误病情。相反，病轻药重，容易伤人正气。病情单纯者，用药亦宜单一；病情复杂者，用药味数不妨稍多，但不能过于庞杂，力求辨证准确，选药精当。 为恰当用药，亦应当明晰药性，便于选择使用。凡是峻烈之药，效力虽大，但对人也有一定损害，尤需注意用药的分寸。 《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”这说明古人在实践中已认识到用药治病要防止产生偏激，特别是用毒药治病，更宜审慎，邪去六分、七分、八分，即应停止用有毒之药，以防过量。 另外，用药也不宜过偏，偏寒、偏热、偏补、偏泻，都不符合审证求因，辨证论治的要求。病有千变万化，用药当依病情而定，若“以不变应万变”，很难收到预期效果。 （本文转载自《中医方剂学》，李大齐主编） (责任编辑：admin) |