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金元大家李东垣的最大成就是创立了“内伤学说”，并撰写了阐释内伤学说的代表性著作《内外伤辨惑论》。然而，时移世易，中医后学们往往读不明白“内伤学说”。今天便从补中益气汤入手，结合该书条文（文中楷体加粗）讲讲李东垣的学术思想。  详解补中益气汤 补中益气汤。黄芪劳役病热甚者一钱，甘草炙，以上各五分。人参去芦，升麻，柴胡，橘皮，当归身酒洗，白术，以上各三分。 这是李东垣补中益气汤的本来面目。 方中黄芪、炙甘草用量最大，各用5分，不足2克。劳役病热甚者始用1钱，3克多。升麻、柴胡与人参、橘皮、当归身、白术等量，各用3分，不足1克。1剂药的总剂量是10克左右。 用补中益气汤，1剂药10克，对现在的临床通常是不可能的。当然，咀、顿服对用量有一定的影响，药材质量对用量也有一定的影响。 后世医家使用补中益气汤，有剂量渐增趋势。赵献可在《医贯》中说：“古方只有黄芪一钱，其余各三分。薛立斋常用参、芪各半钱，白术一钱，当归一钱，陈皮七分，升麻、柴胡各五分，进退加减，神应无穷。如病甚者，参、芪或三钱五钱，随症加用。” 现在的临床，不可能用如此小剂量的补中益气汤。但原方这种用量，至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用。在我们不能肯定大剂量确实比小剂量疗效好的时候，应该尽可能使用小剂量。 上件咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，早饭后温服。如伤之重者，二服而愈，量轻重治之。 值得注意的是，补中益气汤所治证表现为：发热、头疼、气喘、口渴、脉洪大，有误辨为白虎汤证的可能。面对这样一个病人，可以说既重又急，所用补中益气汤的剂量又如此小，但疗效极好，一服即愈。伤之重者，才需二服。原方服法是早饭后温服，而不是空腹服。  下面是原文里补中益气汤的方解。 夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪。 饮食劳倦是病因。《难经•四十九难》中有“饮食劳倦则伤脾”之说。 饮食劳倦引起脾胃虚，即土虚。五行关系中，火生土，土生金。土虚则相对火亢，故李东垣说“心火亢甚，而乘其土位”。李东垣在《脾胃论》中阐述为“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。” 土虚则金虚，易受邪侵，故李东垣说“其次肺气受邪”。李东垣在《脾胃论》中阐述为“所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肃之气伤，或胸满、少气、短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。” 须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘温以泻火热，而补脾胃中元气；若脾胃急痛并太虚，腹中急缩者，宜多用之。经云∶急者缓之。 “肺主诸气”，肺气虚可致“五脏之气皆不足”，“阳道不行”，因此方中以擅长补肺气之黄芪为君，“用黄芪最多”。而补脾胃之气的人参、甘草“次之”。 《汤液本草》中记录:“东垣云：黄芪、人参、甘草三味，退热之圣药也。《灵枢》曰：卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。黄芪即补三焦，实卫气，与桂同，特益气异耳……” “退热”是基于治疗“阴火”为病而言。黄芪之功重在“补三焦”之气，“实卫气”。而三焦之气、卫气皆源于肺气的布化。简言之，黄芪之功重在“补肺气”。 《汤液本草》黄芪条下：“气温，味甘，纯阳。”“《象》云：治虚劳自汗，补肺气，入皮毛，泻肺中火。”“《心》云：补五脏诸虚不足而泻阴火，去虚热，无汗则发之，有汗则止之。”可供参考。 人参，《汤液本草》中记录：“气温，味甘。”“《象》云：治脾肺阳气不足，及能补肺，气促，短气少气，补而缓中，泻脾肺胃中火邪，善治短气。非升麻为引用不能补上升之气，升麻一分，人参三分，为相得也。若补下焦元气，泻肾中火邪，茯苓为之使。” 人参之功，重在补脾胃之气。同时，上可补肺气，下可补元气。《神农本草经》中说，人参“主补五脏”。人身诸气，来源于元气，充养于脾胃之气，布化于肺气。人参“补五脏”是基于其补脾胃之气、补元气而言；黄芪“补五脏诸虚”是基于其补肺气而言。 甘草，《汤液本草》中记录：“《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。甘以补脾，能缓之也，故汤液用此以建中。”“《象》云：生用大泻热火，炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气。和诸药相协而不争，性缓善解诸急，故名国老。” 炙甘草甘温，功在补脾胃之气。当然，缓急止痛也是其长。 需要指出的是，生甘草泻火，而炙甘草是没有泻火之功的。方书中多言甘草甘平，其实，临床所用，生甘草甘寒，炙甘草甘温，无平可言。 炙甘草不泻火，人参、黄芪也不泻火，因甘温之药是不可能泻火的。而书中所说甘温泻火热，是指甘温之药通过“补其中”而可以治疗由中虚（气虚）引起的阴火内生的病变。事实上，阴火盛时，必需在甘温补中基础上加入“甘寒以泻其火”才可以治愈。  白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。 苦甘温之药，怎么能除热？ 也许通过苦燥、甘补、温散，使湿去正复，阴火自去（或助益于治疗阴火）。 白术可“利腰脐间血”，笔者始终不能理解。但在临床上，笔者常用较大剂量的白术为君治疗腰困、腰痛病变，取效良好。 《汤液本草》中记录：“本草在本条下无苍、白之名，近世用白术治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血。” 反复阅读这段文字，体悟到白术诸般功用在于苦温去湿。《汤液本草》中引用洁古的话为“除湿利水道”。湿去则脾运胃升（我们现在多用“脾升”一词），阴火自散。湿去则腰脐间气畅血通。 胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。 升麻，《汤液本草》中记录：“阳明经本经药。”“《心》云：发散本经风邪。元气不足者，用此于阴中升阳气上行。”“《象》云：……若补脾胃，非此为引用不能补。” 柴胡，《汤液本草》中记录：“少阳经、厥阴经行经之药。”“东垣云：……能引胃气上行升腾，而行春令是也。”“海藏云：能去脏腑内外俱乏，既能引清气上行而顺阳道，盖以少阳之气，初出地之皮为嫩阳，故以少阳当之。” 《脾胃论》中说，升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令。”柴胡“引清气行少阳之气上升。” 后学李时珍在《本草纲目》中说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。 一年之计在于春，春升则万物生。应象于人可以说：一身之计在于少阳，少阳升则生化不息。罗天益在《卫生宝鉴》中记录李东垣的言论有：“少阳用事，万物方生，折之则绝生化之源，此皆奉生之道也。”补中益气汤所治证为内伤脾胃致脾胃之气不足，不能上升而反下陷。在黄芪、人参、炙甘草补不足的同时，加用升麻、柴胡引脾胃之气上升，恢复胃中精气“上输于脾”、“上归于肺”之能。 应该说，升麻、柴胡之用是本方中点睛之笔，没有升麻、柴胡也就不成其为补中益气汤。也就是说，在补中益气汤的加减中，原则上是不可以去掉升麻、柴胡的。 需要注意的是，李东垣在构建内伤学说时，在传统脏腑虚实补泻法的基础上，创造性地加入了“藏气法时升降浮沉补泻法”。 《医学启源》中有“五脏补泻法”、“用药升降浮沉补泻法”、“脏气法时补泻法”，可参阅。 李东垣在构建内伤学说时，所使用的药物学理论，是在传统四气五味、有毒无毒等理论的基础上，加入了张元素所创制的“气味厚薄升降浮沉理论”和“药物归经与引经报使理论”。从《汤液本草》中可以看到，李东垣曾著有《药类法象》一书。所谓“法象”，应该是《素问•阴阳应象大论》之“应象”之意，高士宗解释说：“天地之阴阳，应象于人身；人身之阴阳，应象于天地。”在《药类法象》一书中，有“用药法象”、“药类法象”等。 只有明白“易水学派”的药物学理论，才有可能明白“易水学派”的制方用药。学习“易水学派”的药物学理论，王好古所著的《汤液本草》是一本很重要的著作。  气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。 脾主运化水湿，脾胃为一身气机升降之枢纽。脾胃虚则脾运不及，水湿易停，故用白术去水湿；脾胃虚则升降失司，气陷气滞，故用陈皮散滞气。 《汤液本草》陈皮条下：“《心》云：导胸中滞气，除客气。有白术则补脾胃，无白术则泻脾胃。然勿多用也。”《脾胃论》中说，橘皮“以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃”。方中橘皮苦温，功在理上、中焦气机，一有助于脾胃生化，二有助于清气上行。 方解中没有提到当归。《脾胃论》中说当归身“以和血脉”。 《汤液本草》当归条下记录：“易老云：用头则破血，用尾则止血，若全用则一破一止，则和血也。入手少阴，以其心主血也；入足太阴，以其脾裹血也；入足厥阴，以其肝藏血也。” 方中所用酒洗当归身，功不在补益，而在和血脉。当归当与橘皮对等，一以和血，一以理气。气血畅行，有利于清气升发，有利于气机升降的恢复。 这样分析下来，方中当归是不可以用补血之白芍药代替的。当然，也不可以用赤芍药等活血药代替。因病属不足，当归不伤正而赤芍药等其他活血药伤正。 补中益气汤方中8味药，用“东垣先生药类法象”分析：黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归6味属“湿化成”类；升麻、柴胡属“风升生”类。方中没有出现“热浮长”“燥降收”“寒沉藏”类药物。 可以这样说，原方8味药，是在治疗脾胃本脏的基础上加用了“春升”的药物。没有涉及到“夏浮”“秋降”“冬藏”的药物。 当然，在临床实际用方过程中，有时需要作对应的加减，也许会加用到“夏浮”“秋降”“冬藏”的药物。但是，我们在加减过程中，一定要有“升浮降沉”这套理论在指导，才可以真正会用、用好补中益气汤。 上文中我们讨论过原方中当归可不可以用白芍药代替，或赤芍药代替，从“药类法象”中分析也是不可以的。因为当归属于“湿化成”类，白芍药、赤芍药属于“燥降收”类。那么，能不能用川芎代替？不能，川芎属“风升生”类。 实际应用中，有学者喜欢常规加用茯苓利湿健脾。茯苓属“燥降收”类，不利于清气上行。 （本文转载自“360doc图书馆”） (责任编辑：admin) |